Прививка совигрипп для беременных

Мутации и вариации

Известно три разновидности вируса гриппа, опасных для человека:

  • тип А (Alphainfluenzavirus) — наиболее подвержен мутациям и является постоянной головной болью Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ);
  • тип В (Betainfluenzavirus) — более стабилен, но все же может видоизменяться;
  • тип С (Gammainfluenzavirus) — наиболее стабилен, поэтому к нему вырабатывается длительный иммунитет. Эпидемичных вспышек не дает, чаще всего приводит к нетяжелому заболеванию у детей.

Иногда различия между штаммами подтипа имеют довольно серьезные последствия: например, в феврале 2019 года циркуляция двух таких генетически неоднородных «родственников» — штаммов H3N2 — стала причиной задержки решения ВОЗ по поводу состава вакцины сезона 2019–2020 [3]. Экспертам потребовался целый месяц дополнительного мониторинга, чтобы принять решение, какой из штаммов рекомендовать для вакцины.

Основную роль в эволюции вирусов гриппа (рис. 1) играют антигенный дрейф (antigenic drift) и антигенный сдвиг (antigenic shift). В результате антигенного дрейфа происходит постепенное изменение свойств вируса из-за мутаций в вирусном геноме и естественного отбора наиболее «удачных» вариантов, способных с легкостью заражать животных и человека.

Антигенный сдвиг связан с реассортацией и представляет собой «рождение» новой вирусной частицы от двух разных штаммов (часто в этом процессе принимают участие вирусы, заражающие различных сельскохозяйственных животных). Реассортация очень напоминает то, как у двух родителей «получаются» дети: когда два разных вириона вируса попадают в одну клетку и начинают размножаться, они могут обменяться частями своего генома.

В результате получится новая вариация вируса, которая может значительно отличаться от своих предков. Скорее всего, все пандемии гриппа, в том числе и «испанка», были вызваны реассортацией вирусов [12]. Что важно, для вируса гриппа типа В характерен только антигенный дрейф, и это делает его менее проблемным с точки зрения разработки вакцины.

Строение вируса гриппа

Рисунок 1. Строение вируса гриппа (типы А и В)

[13]

Как выбирают штаммы и почему четыре лучше трех?

Вакцинация против гриппа — это ежегодная прививка , которая защищает от трех или четырех наиболее распространенных в данной местности штаммов вируса. Это значит, что каждый год на основании рекомендаций ВОЗ и региональной ситуации национальные комитеты по контролю над гриппом составляют рекомендации антигенного состава будущей вакцины [15], [16]. Однако чаще всего эти рекомендации совпадают с рекомендациями ВОЗ, которые публикуются отдельно для северного и южного полушарий.

Состав противогриппозных вакцин все время меняется: например, в сезоне 2019–2020 были заменены оба штамма вируса типа А, и в итоге в четырехкомпонентную вакцину вошли:

  • A/Brisbane/02/2018 (H1N1);
  • A/Kansas/14/2017 (H3N2);
  • B/Colorado/06/2017 (линия B/Victoria/2/87);
  • B/Phuket/3073/2013 (линия B/Yamagata/16/88).

В трехкомпонентную вакцину, соответственно, рекомендовано включить первые три штамма вируса [16]. Однако бывает и так, что каждый год в составе вакцин повторяется название одного из штаммов. Значит ли это, что постоянно прививают одно и то же? Нет, даже в этом случае штаммы могут существенно различаться, в том числе и по генам, не входящим в классификацию.

Как долго длится иммунитет после вакцинации и имеет ли он пролонгированный эффект на будущий год? К сожалению, эффективность прививок против гриппа недолговечна. Она зависит от времени, прошедшего с момента прививки и штамма вируса: в среднем, считается, что защита снижается примерно на 7% в месяц для H3N2 и штаммов линии В и на 6–11% — для H1N1 [17]. Конечно, скорость и степень снижения могут различаться, но эффективной защиты, скорее всего, хватает на год [11].

Предлагаем ознакомиться:  Покраснела прививка от клещевого энцефалита — Всё о прививках

В связи с этим возникает вопрос: «Когда лучше сделать прививку?» Оптимальный срок рассчитывают, исходя из начала подъема заболеваемости гриппом (обычно она приходится на январь-февраль), темпов снижения поствакцинального иммунитета и времени, необходимого на выработку защиты после вакцинации (две недели).

Если в двух словах описать процесс выбора штаммов для состава вакцины, это будет игра в «угадай штамм» (что, впрочем, сильно отличается от «ткни пальцем в небо»). Процесс «угадывания» достаточно сложен и требует отлаженной работы глобальной системы надзора за гриппом под эгидой ВОЗ — Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS). В нее входят более 100 национальных центров по гриппу (NICs), находящихся в разных странах.

В течение всего года специалисты NICs анализируют циркулирующие штаммы вирусов на основании лабораторных анализов пациентов с респираторными заболеваниями, выделяют из общей массы пробы с вирусом гриппа и выбирают подходящих кандидатов для дальнейшего изучения в одном из пяти центров ВОЗ (WHO CCs) [19].

Отбор идет по принципу типичности вируса для данного региона и новизне, которую определяют по его реакции с антителами из набора ВОЗ. Дальнейшая работа осуществляется уже в центрах ВОЗ, где штаммы культивируют, анализируют, сравнивают между собой, составляют карты антигенности, строят математические модели и в итоге на основании всех этих данных выбирают претендентов в состав вакцины [19]. Как происходит этот процесс и сколько времени занимает каждая стадия, показано на рисунке 2.

Процесс отбора штаммов для противогриппозной вакцины

Рисунок 2. Процесс отбора штаммов для противогриппозной вакцины

[19] и «Процесс и сроки производства вакцины против пандемического гриппа»

И наконец, дважды в год проходят Сезонные совещания ВОЗ, посвященные составам противогриппозных вакцин (Seasonal influenza vaccine composition meeting), на которых объявляют рекомендации для будущего сезона: в феврале — для северного полушария, в сентябре — для южного. Как только составы обнародованы, и производители получают вакцинные штаммы, запускается процесс производства, на который уходит около полугода (видео 1). Однако ошибки в планировании могут задержать весь цикл, что скажется на количестве произведенной вакцины или на сроках ее поставки.

Видео 1. Производство противогриппозных вакцин

Почему все-таки четырехкомпонентная вакцина лучше трехкомпонентной, если циркулирующих штаммов гораздо больше? Все дело в линии В, вирусы которой обычно циркулируют вместе, но в разных пропорциях [3], поэтому в случае с вакцинами, состоящими из трех компонентов, штамм линии В всегда является компромиссным вариантом.

Прививка совигрипп для беременных

Экспертам ВОЗ приходится выбирать большее из двух зол, но так как невозможно точно предсказать ситуацию, которая будет наблюдаться через восемь месяцев, периодически случаются ошибки, сказывающиеся на эффективности вакцины. Например, в сезоне 2017–2018 она оказалась ниже ожидаемой, так как ВОЗ прогадала со штаммом вируса типа В, предположив, что доминировать будет линия Victoria, а оказалось — Yamagata[20].

  1. Адаптация штамма во время производства может приводить к некоторым изменениям (антигенному несоответствию), и иммунитет развивается уже к новому штамму, который отличается от циркулирующего.
  2. Циркулирующие штаммы подтипа H3N2 меняются быстрее, чем другие — им хватает полугода (то есть времени, прошедшего с момента объявления рекомендаций ВОЗ), чтобы измениться и стать менее похожим на вакцинный штамм.
  3. Стандартной дозы, содержащейся в вакцине, может быть недостаточно для эффективной защиты [18], [21].

Какой должна быть идеальная вакцина?

Вакцины против гриппа бывают живыми (интраназальные вакцины, применяются редко) и инактивированными. Современные инактивированные делятся на нескольких категорий:

  • Цельновирионные вакцины («Микрофлю»), в состав которых входит инактивированный неразрушенный (цельный) вирион вируса (рис. 3а). Несмотря на то, что эти вакцины наиболее эффективны, их практически не используют из-за более высокой реактогенности.
  • Расщепленные, или сплит-вакцины («Ваксигрип»), включающие в себя не цельный вирус, а его частицы — наружные и внутренние типоспецифические белки (рис. 3б).
  • Субъединичные вакцины («Инфлювак») состоят только из поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы (рис. 3в). Также к ним относятся субъединичные адъювантные вакцины («Совигрипп», «Гриппол плюс»), в состав которых добавлен адъювант.
  • Виросомальные вакцины («Инфлексал® V») — инактивированные вакцины нового поколения, которые создают на основе субъединичных или сплит-вакцин. Отличаются они тем, что кроме поверхностных антигенов в их состав включены мембранный белок и липиды вируса гриппа. Эти компоненты формируют виросомы — структуры, имитирующие вирион вируса. Такие вакцины считаются более эффективными, нежели сплит- или субъединичные, при этом они не уступают им в безопасности [22].
Виды антигенов инактивированных вакцин

Рисунок 3. Виды антигенов инактивированных вакцин.а — Инактивированный вирусный вирион в цельновирионной вакцине. б — Расщепленный инактивированный вирион в сплит-вакцине. в — Частички антигена в субъединичной вакцине.

[56]

Все вышеперечисленные вакцины являются вакцинами против сезонного гриппа .

Однако выбрать штаммы для состава — лишь полдела. Главное, чтобы вакцина была эффективной. Для этого существуют определенные критерии.

Предлагаем ознакомиться:  Как избавиться от блох в квартире

Во-первых, за последние 20 лет было проведено множество исследований разных противогриппозных вакцин, и их результаты привели к определенному «стандарту», которому должно соответствовать количество гемагглютинина каждого штамма (далее — антиген) — 15 мкг на дозу вакцины [23]. Однако при этом ВОЗ замечает, что «на основании клинического опыта некоторые страны могут уменьшать количество антигенов» [23].

Во-вторых, существуют требования к титрам антител после вакцинации (в том числе и для вакцин с адъювантами), которые указаны в таблице 1.

Чем же прививаться?

Это вопрос, который волнует многих. В России прививают следующими вакцинами:

  • Живые:
    • «Ультравак» (НПО «Микроген», Россия). Минимальный возраст вакцинации — 3 года.
  • Инактивированные трехкомпонентные:
    • «Ваксигрип» (Sanofi, Франция) — сплит-вакцина. Содержит по 15 мкг антигенов каждого штамма. Минимальный возраст вакцинации — 6 месяцев.
    • «Ультрикс» (ООО «ФОРТ», Россия) — сплит-вакцина. Антигенный состав: 15 ± 2,2 мкг каждого штамма вируса. Минимальный возраст вакцинации — 6 месяцев.
    • «Флю-М» (ФГУП «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток» ФМБА России) — еще одна сплит-вакцина, которая содержит по 15 мкг антигенов. Минимальный возраст вакцинации — 18 лет.
    • «Гриппол плюс» («НПО Петровакс Фарм», Россия) — субъединичная вакцина с синтетическим адъювантом полиоксидонием. Минимальный возраст вакцинации — 6 месяцев. Эту вакцину часто путают с «Грипполом», который до 2017 года выпускал НПО «Микроген» (сейчас он снят с производства). Действительно, у вакцин много общего: обе вакцины являются полимер-субъединичными, в обеих по 5 мкг штаммов вируса гриппа типа А и адъювант полиоксидоний. Различались они только количеством штамма вируса гриппа типа В (в «Грипполе» — 11 мкг, в «Гриппол Плюс» — 5 мкг) и наличием консерванта (в «Грипполе Плюс» его нет).
    • «Совигрипп» (НПО «Микроген» или ООО «ФОРТ», Россия) — субъединичная вакцина с синтетическим адъювантом совидоном; содержит 5 мкг антигена каждого штамма типа А и 11 мкг — типа В. Минимальный возраст вакцинации — 6 месяцев (версия без консерванта).
  • Инактивированные четырехкомпонентные:
    • «Ультрикс® Квадри» (ООО «ФОРТ», Россия) — сплит-вакцина, содержащая два штамма вируса гриппа типа А и два штамма обеих циркулирующих линий вируса типа В в количестве 15 ± 2,2 мкг каждого. Минимальный возраст вакцинации — 18 лет.
    • «Гриппол® Квадривалент» («НПО Петровакс Фарм», Россия) — инактивированная субъединичная адъювантная вакцина. Содержит два штамма вируса гриппа типа А и два штамма обеих циркулирующих линий вируса типа В в количестве по 5 мкг каждого и адъювант полиоксидоний. Минимальный возраст вакцинации — 18 лет.
Предлагаем ознакомиться:  Как избавиться от пауков в доме навсегда: Лучший способ

До недавнего времени в нашей стране прививали только трехкомпонентные вакцины, но так как с 2019 года появляются две новые, состоящие из четырех компонентов, вариантов для выбора становится больше. Однако извечный вопрос «Что делать?», то есть какую вакцину выбрать, приобретает все бóльшую актуальность.

Дело в том, что из-за пониженного содержания антигенов (5 мкг) и полиоксидония, адъювантные свойства которого часто вызывают у скептиков большие сомнения [32], вокруг «Гриппола Плюс» постоянно ведутся разговоры о неэффективности. И часто из всего разнообразия врачи рекомендуют остановиться либо на импортных препаратах, либо на «Ультриксе», потому что в них соблюден стандарт в 15 мкг антигенов и нет сомнительных адъювантов.

Однако помимо количества антигена важна еще технология выращивания вируса и его очистки, а насколько качественно это делает ООО «ФОРТ», сказать сложно. Да и с количеством антигенов в этой вакцине все не так однозначно, ибо оно может быть меньше или даже больше заявленных 15 мкг. Детальная информация по этому вопросу есть в инструкции, в которой указано, что в одной дозе (0,5 мл) вакцины содержится «(15±2,2) мкг гемагглютинина» [33] (а, например, во французском «Ваксигрипе» антигенов ровно по 15 мкг на дозу [34]).

Мало того, «Ультрикс» — это вакцина-загадка с туманной биографией. Она была зарегистрирована в 2008 году и называлась «Грифор», но в 2012 году была переименована в «Ультрикс». До 2015 года включительно эта вакцина значилась как «цельновирионная» (то есть содержала цельный инактивированный вирион вируса гриппа) и была зарегистрирована под кодом J07BB01 по ATX («цельновирионные инактивированные вакцины»).

Прививка совигрипп для беременных

А в 2016 году «Ультрикс» вдруг превратился в инактивированную расщепленную вакцину с новым кодом J07BB02[33]. При этом в исследованиях 2013–2016 годов она значится как «виросомальная вакцина» [22], [35–38], и только в последние 2–3 года ее изучали как «расщепленную». К какому именно типу она в итоге относится, сказать трудно, но в актуальной инструкции [33] про виросомы не сказано ни слова (хотя должно было бы — сравните с инструкцией к виросомальному «Инфлексал® V»).

Поэтому, чтобы не запутаться, более-менее актуальные данные по иммуногенности «Ультрикса» лучше искать в исследованиях, проведенных позже 2015 года, и на сайте производителя. И тут начинается самое интересное: данные производителя не информативны, так как узнать из них можно лишь то, что вакцина соответствует критериям СРМР (в настоящее время — CHMP), и об уровнях заболеваемости ОРВИ у привитых и непривитых (привитые болели меньше, но как понять, насколько реже они болели именно гриппом?).

Исследования тоже оставляют желать лучшего, и после отсева тех, которые изучали вирусомальный «Ультрикс», становится совсем грустно, потому что публикаций мало, да и изучают они то безопасность, то сероконверсию, то заболеваемость привитых гриппом и ОРВИ [36], [39], [40]. Какие тут можно делать далеко идущие выводы? Привитые, конечно, меньше болеют, но насколько это заслуга вакцинации — не понятно.

Муки выбора

Ничего не поделаешь: у российских вакцин (в том числе и у разрекламированного «Ультрикса») есть слабые места, и чтобы снять с них подозрение в неэффективности, необходимо провести крупные клинические исследования, в которых будут сравнивать уровни сероконверсии, серопротекции и заболеваемость гриппом среди привитых (или хотя бы «гриппоподобными заболеваниями), а не ОРВИ.

Справедливости ради, стоит сказать, что подобные исследования есть у «Гриппола Плюс» [43], [45], [53], [54] (правда, они небольшие, и по их результатам выходит, что у него «сходная эффективность» с импортными препаратами [43]). В качестве примера я выбрала, наверное, наиболее крупное исследование, в котором участвовали 300 взрослых добровольцев [43]. Сравнивались полимер-субъединичная вакцина «Гриппол Плюс», субъединичная вакцина «Ифлювак» и сплит-вакцина «Ваксигрип» (табл. 2).

Оцените статью
Без вредителей
Добавить комментарий

Adblock detector